Preluare din interviul acordat revistei "Adevarul de week-end"

„Peste jumatate din femeile cu cancer de san nu au niciun factor de risc“
Pornind de la vestea data de Angelina Jolie anul trecut cum ca si-a facut operatie de indepartare a sanilor ca sa previna cancerul mamar, ati observat o schimbare in perceptia femeilor din Romania privind cancerul de san?
Prof. dr. Alexandru Blidaru: Cu siguranta s-a schimbat perceptia femeilor cu privire la cancerul mamar pentru ca, dupa cum stiti, e importanta informatia, dar e si mai important vectorul informatiei – cine o transmite. Dupa povestea asta cu Angelina Jolie, a fost un genetician care-mi povestea frustrat: «Eu ma ocup de genetica si de modificarile genetice in cancer de 30 de ani si tot incerc sa vorbesc marelui public dar nu m-asculta nimeni. Acum a venit Angelina Jolie si toata lumea a aflat de aceste teste genetice dintr-o data». E un eveniment care face valva, e o personalitate puternica. E un lucru facut si pentru presa care si-a atins tinta. Pe de alta parte, pe coada acestei comete (a stirii), se leaga tot felul de lucruri, unele bune, altele rele. Unii au stiut sa dezvolte, de exemplu, tehnologia pentru determinarea acestei modificari genetice: BRCA1 si BRCA2, deci sa investeasca in acest domeniu. Femeile au aflat ca se poate, chirurgii plasticieni au explicat in ce constau diferitele tipuri de reconstructie, chirurgii oncologi au subliniat posibilitatile actuale ale tratametului chirurgical al acestei boli (conservarea sanului, identificarea ganflionului santinela, reconstructia imediata, tratarea modificarilor infraclinice ale acestei boli), insa, nu uitati ca aceste trasnete pot avea efecte pe termen mai lung sau mai scurt; dupa un timp n-o sa se mai vorbeasca atat de mult despre acest subiect. Anul trecut de exemplu mai toate congresele stiintifice aveau tematica legata de ce a facut Angelina Jolie, ceea ce era putin exagerat.

Deci si in lumea medicala, stiintifica a avut impact…
Bineinteles ca o astfel de stire a avut impact si in lumea medicala; au fost conferinte legate de modificarile genetice, toata lumea s-a interesat de aceste modificari, desi erau cunoscute si folosite in lumea larga de mai multi ani. In Romania insa, din cauza faptului ca aceste tehnici de identificare a modificarilor genetice erau foarte scumpe, la nivelul miilor de euro, ele nu se puteau face frecvent, in ciuda faptului ca erau disponibile de multa vreme pe piata. in plus, examinarea intregului lant al genei e foarte complicata si foarte scumpa si din acest motiv se facea mai ales analiza unor anumitor secvente ale genei stiindu-se care e zona in care apar mai frecvent mutatiile in populatia respectiva. In Romania, nu se stie inca pe ce segmente ale genei sunt modificari mai frecvente pentru ca avem la dispozitie deocamdata mult prea putine date. Specificitatea populatiei din Romania e diferita de alte populatii din Europa Occidentala si Orientala.

Dar cat de importante sunt testele genetice in preventia cancerului de san?
Testele nu sunt problema esentiala! E important de stiut ca exista aceste teste genetice, e un lucru care se face de multa vreme si se va face, e bine ca s-a atras atentia, dar factorul genetic nu este cauza principala pentru cancer mamar nici aici, nici nicaieri in lume. Aceasta modificare genetica e responsabila de aparitia cancerului numai intr-o proportie mica, de 10-15% din cazuri. Celelalte cazuri nu apar din cauza acestor modificari. La marea majoritate a femeilor care vin cu cancer cauzele aparitiei bolii sunt altele.

Care sunt acestea?
Factorii de risc pe care-i stim: femeile care n-au nascut sau cele care au nascut tarziu, care au luat tratament cu estrogen o perioada mare de timp.

Ne referim inclusiv la anticonceptionale?
Da, dar o perioada indelungata, peste zece ani, doar asa riscul e important. Dar ce e esential de stiut e ca exista si factori de risc care nu pot fi schimbati. De exemplu, cel mai important factor de risc pentru cancerul mamar e sexul: te-ai nascut femeie, ai un risc mai mare. Te-ai nascut intr-un anume loc, ai un risc mai mare, n-ai nascut pana la o anumita varsta, ai un risc mai mare, si observam ca din ce in ce mai putine femei nasc foarte devreme.

Care ar fi varsta la care o femeie sa nasca pentru a fi protejata cumva de cancerul mamar?
O femeie ar trebui sa nasca jurul varstei de 20-25 de ani. Multe femei cu varsta cuprinsa intre 35-40 de ani ma intreba: «Sa fac un copil acum? Imi scade riscul?» sau «Imi trece nodulul la san daca raman gravida?». Le zic: «In primul rand, copilul il faceti pentru a avea un copil, nu exista terapia prin sarcina». Cancerul mamar e legat si de consumul de alcool si de consumul de alimente bogate in grasimi; si femeile care provin dintr-o familie la care cancerul de san sau cancerul de ovar a aparut mai frecvent au un risc mai mare, chiar in absenta acestei modificari BRCA1 si BRCA2 (n. r. – secvente genetice care sufera modificari si care pot anunta predispozitia la cancer de san). De asemenea trebuie sa tinem cont ca peste jumatate din cazurile de cancer de san apar din senin, fara niciun factor de risc cunoscut. Singurul mod in care aceste paciente pot sa fie ajutate astfel incat viata lor sa fie cat mai putin afectata este ca boala sa fie descoperita devreme.

Care e situatia la noi?
Incidenta cancerului mamar creste peste tot in lume. La fel si in Romania. Mortalitatea prin cancer mamar in tarile occidentale a inceput insa sa scada si continua sa fie mai scazuta in raport cu incidenta. In Romania, in schimb, mortalitatea merge in aceeasi directie cu incidenta acestei boli: mai multe cazuri, mai multe decese.

De ce?
Pentru ca boala in tarile occidentale e diagnosticata mai devreme. La noi insa marea majoritate a pacientelor sunt diagnosticate in stadii avansate, ceea ce inseamna un rezultat al tratamentului modest; de cele mai multe ori nu se poate face tratament chirurgical care sa pastreze sanul, mastectomia fiind singura solutie chirurgicala fara optiune de remodelare ulterioara. Prin urmare, recomand tuturor femeilor care au istoric familial de cancer mamar sau ovarian, dar si celor care nu au niciunul dintre factorii de risc mentionati anterior sa se duca periodic la medic sa faca investigatii pentru ca succesul tratamentului atat din punct de vedere medical, cat si din punct de vedere estetic si emotional este in stransa legatura cu diagnosticarea precoce.

Cand ar trebui sa se duca femeia la medic, cand simte un nodul?
Cel mai bine e ca tumora sa fie depistata cand are sub 2 centimetri, in stadiul I. Atunci supravietuirea la cinci ani este de peste 95%, iar la zece ani de aproximativ 90%. In stadiul acesta, femeia nu simte nimic si tocmai de aceea e important sa se duca la medic inainte de-a simti ceva pentru ca numai asa se pot pune in evidenta modificari de cativa milimetri in cadrul unei investigatii imagistice: ecografie, mamografie sau RMN. Aceste modificari pot sa fie cancere putin avansate sau zone care se pot transforma in timp in cancer Si tocmai de aceea ele trebuie urmarite si evaluate de catre medicul specialist. In anii ’90 vedeam foarte multe paciente care ajungeau la medic in stadii foarte avansate ale bolii; din acest motiv am facut la inceputul anilor 2000 un atlas de patologie mamara in care am imortalizat tumori mari, cancere mamare foarte avansate, gandindu-ma ca in timp nu vom avea ocazia sa vedem sau sa tratam astfel de cazuri .

Si nu se mai vad astazi astfel de cazuri?
Din pacate si astazi, aproape in fiecare zi la consultatii, vedem cazuri la fel de avansate, paciente care ajung foarte tarziu la medic si pentru care rezultatele tratamentului sunt modeste.. Scopul nostru este sa incercam sa diagnosticam boala devreme, astfel incat sa o putem trata cat mai simplu pentru pacienta, cu rezultate foarte bune, inclusiv cu pastrarea sanului.
Ati tot spus mamografie. E cea mai relevanta investigatie, dar nu o poate face toata lumea. De la ce varsta e recomandata? Va intreb pentru ca am auzit vehiculate mai multe reguli in acest sens.
In general, mamografia se face periodic dupa 40-45 de ani. De altfel, necazul sau avantajul cancerului mamar e ca, statistic, apare din ce in ce mai frecvent odata cu inaintarea in varsta. Mamografia nu e utila mai devreme de 40 de ani pentru ca sanii sunt, in general, densi la femelile tinere care nu au nasteri; pentru o categorie de paciente care au risc crescut de cancer mamar, mamografia este recomandata de catre medic mai devreme de 40 de ani, dar acestea sunt exceptii.

Dupa cum spuneam, din pacate, frecvent avem persoane care vin la medic in stadii avansate ale bolii si spun ca boala asta a aparut ieri. Evident ca nu a aparut ieri, a aparut acum un an-doi ani-trei ani. Boala a inceput din san, a erodat tegumentul, a dat metastaze in alte zone ale sanului si, probabil, a dat metastaze si prin alta parte. Noi incercam sa identificam si sa operam tumori milimetrice, pentru ca putem face acest lucru, avem posibilitatea sa le si depistam, sa le si operam estetic. Noi ne-am specializat de multa vreme in localizarea si tratamentul leziunilor care sunt extrem de mici, cat un fir de ata, abia vizibile. In aceste cazuri nu mai e nevoie de chimioterapie si femeia s-a vindecat, din punct de vedere al tratamentului, astfel de cazuri nu se compara cu cazurile in care nici nu se mai vede sanul de tumora, cazuri in care mastectomia este singura solutie, iar supravietuirea e sub 50% la 5 ani. Aceasta e, din pacate, problema Romaniei: ca nu exista un program national de screening eficient (depistare precoce).

Dar ce se intelege prin screening, de fapt?
Screening vine de la verbul to screen, care inseamna a cerne. Sunt niste principii generale de screening: ai, ca tara, o problema importanta de sanatate, foarte frecventa la nivelul intregii populatii, stii ca e important sa descoperi aceasta boala devreme si ai posibilitatea de a o descoperi in stadii incipiente cu investigatii ieftine si poti apoi sa o tratezi si sa ai rezultate bune in urma tratamentului. Daca ai toate aceste date si toate aceste mijloace de diagnostic, atunci iei marea masa a populatiei aparent sanatoasa si o trimiti la investigatii organizat astfel incat sa poti sa selectezi prin acest proces de cernere care e populatia care e posibil sa aiba boala.

Deci puteti reconstrui un san imediat ce a fost extirpat, in aceeasi interventie?
Da, cand e posibil, intr-o singura interventie. In ultima vreme a aparut asa-numitul concept de chirurgie oncoplastica, in care se asociaza principii de chirurgie oncologica cu principii de chirurgie plastica. De altfel, specialitatea mea e si de chirurgie generala oncologica, si de chirurgie plastica, tocmai pentru a sti sa combin aceste doua modalitati terapeutice sau in alte situatii avem o echipa operatorie care are in componenta chirurgi oncologi si chirurgi plasticieni. La Institutul Oncologic Bucuresti tratam cancerul si facem operatii de reconstructie mamara imediata din anul 1998.

Se intampla ca sanul operat sa arate mai bine decat celalalt san?
Facem frecvent acest tip de interventie chirurgicala, care combina tehnicile chirurgiei oncologice cu tehnicile chirurgiei estetice si incercam sa facem taietura din ce in ce mai putin vizibila mai la toate localizarile, pastrand areola si mamelonul. De asemenea, la femeile cu cancer in stadii incipiente, care au sanii mari sau ptozati (n.r. sanii lasati) tratam cancerul si in acelasi timp reducem sau ridicam sanii astfel incat femeia arata mai bine dupa operatia de cancer decat inainte. Totusi, desi fac reconstructii mamare in acelasi timp cu interventia chirurgicala oncologica de 14-15 ani, numarul e de ordinul zecilor, sutelor. De ce asa de putine, cand operez mii de cazuri de cancer mamar? Pentru ca de cele mai multe ori e vorba de cazuri avansate, care nu au o astfel de indicatie medicala la care, efectiv, supravietuirea e cel mai important lucru si la care riscul de metastaza sau de reaparitie a bolii e foarte-foarte mare.

Deci in loc sa fie demoralizata, femeia capata mai multa incredere in ea.
Da. Si daca vreti, eu cred, desi nu cunosc detaliile in ceea ce priveste povestea Angelinei Jolie, cred ca si in cazul ei indicatia chirurgicala a fost poate mai complexa. Poate ca sanii ei aveau nevoie de o interventie chirurgicala si-atunci, decat o interventie de micsorare sau de ridicare, de ce nu interventia aceasta care o sa o ajute sa previna cancerul si o sa aiba si un asemenea impact mediatic?! In SUA, in cazurile de risc mare determinate de modificarea aceasta genetica, se face interventie chirurgicala, in Europa insa, nu se fac frecvent astfel de operatii preventive (o astfel de interventie chirugicala de mare amploare are niste posibile complicatii, femeia poate pierde sensibilitatea, are tot felul de dezavantaje si in plus nu asigura 100% scaderea riscului de a face cancer). In Europa, in aceasta situatie se fac tratamente cu medicamente antiestrogenice, care scad riscul de aparitie al bolii si se face urmarire frecventa a pacientei.
Dar au venit femei la dumneavoastra dupa acest eveniment mediatic sa va spuna: „Mi-am facut testul si as vrea sa fac mastectomie“?
In general medicul recomanda acest test (modif BRCA 1&2) cand istoricul familial sugereaza ca exista un risc mare de existenta a acestor mutatii genetice.. Trebuie sa va spun ca am facut zeci de astfel de teste si n-am gasit decat cateva modificate genetic. Am avut cazuri de paciente care dupa testare mi-au spus ca le este frica de boala si ar vrea sa faca o interventie chirurgicala radicala, insa daca nu exista indicatie, eu nu pot sa o operez inutil, la cerere. Nu e o operatie care se face la cerere, trebuie evaluate cu atentie toate riscurile si beneficiile.

Ati operat si barbati de cancer mamar?

Da, dar procentul e mic; tocmai din acest motiv pentru a avea un risc scazut de aparitie a cancerului mamar cel mai bine e sa te nasti barbat in Japonia – statistic in Japonia riscul e cel mai mic. Aproximativ 1% din totalul cazurilor de cancer mamar apar la barbati. Aceste cazuri au, in general, poate o evolutie mai grava, dar discutia nu e atat de complexa pentru ca operatia nu determina atat de multe modificari la nivel fizic si psihic ca in cazul femeilor. Cel putin teoretic, la barbat ar trebui sa fie mai deranjanta extirparea ganglionilor de la subrat, pentru ca efortul fizic cu mana pe partea unde s-au extirpat ganglionii extirpati reprezinta un risc mai mare pentru limfedem, adica pentru inflamarea bratului. Sa nu uitam insa ca femeile muncesc cot la cot cu barbatii si e important ca aceasta operatie sa fie facuta in asa fel incat riscul limfedemului sa fie cat mai mic.
Cand am vorbit la telefon mi-ati enumerat in zilele urmatoare o sumedenie de operatii. Cam cat de mult operati intr-o saptamana?
Fac multe operatii, cam 25-30 pe saptamana; cand vorbesc cu medici din alte tari si le spun cat am operat intr-o saptamana, ei cred ca gresesc in engleza si ca le spun cate fac pe luna…
Dar care e motivul? Avem prea putini medici chirurgi oncologi sau sunteti dumneavoastra foarte solicitat?
Nu cred, eu cred ca sunt destui medici care opereaza atat de mult.

Pentru ca, de fapt, avem foarte multe cazuri …
Cred ca da. Eu nu operez numai cancer mamar, fac chirurgie oncologica, deci operez tot felul de cancere si cred ca daca iti faci meseria cu pasiune ajungi sa fii si cautat. Din pacate acest ritm de lucru impune reducerea timpului pe care il petrec cu familia; ma trezesc la 5 si 20 in fiecare dimineata si, ca marea majoritate a colegilor si colaboratorilor mei, ajung la Institut in jurul orei 7 si dupa o zi plina de consultatii si interventii chirurgicale, multi dintre noi avem consultatii sau operatii in clinici private.

Care ati spune ca e cel mai dificil lucru pentru dumneavoastra la consultatii?
Rar intalnesc la consultatii cazuri foarte grele, in care e nevoie de investigatii sau tratamente suplimentare sau de asa-numitul second opinion, adica eu trimit la un colaborator de alta specialitate care imi trimite o alta parere. Cel mai mult timp si cel mai greu pentru mine la consultatii este sa-i explic pacientului boala pe intelesul lui, pentru ca fiecare pacient e diferit in felul sau. Empatia si legaturile umane sunt diferite: unii inteleg intr-un fel, altii in alt fel, unii ar vrea o veste buna, altii ar vrea adevarul, altii spun ca vor adevarul, dar nu vor adevarul. Intotdeauna incerc ca, in cele cateva minute cate avem la dispozitie, sa-i explic boala, ce ar trebui sa faca si sa combat toate mentalitatile pe care le are. Daca vecinul de palier a fost operat si a murit iar eu ii spun ca e nevoie de operatie, nu va vrea operatie. Daca a citit ca Angelina Jolie si-a facut reconstructie, va vrea reconstructie, chiar daca nu e cazul. Daca a auzit ca punctia e periculoasa si eu ii spun ca e nevoie de punctie, va prefera sa faca orice altceva. Daca-i spun ca nu are nimic, dar altcineva i-a spus ca are ceva care trebuie operat, trebuie sa-i explic de multe ori si in multe feluri de ce nu trebuie operat.

Ati avut si astfel de cazuri? In care sa va solicite operatii persoane care nu aveau nevoie?
Am avut o pacienta acum ceva vreme, o persoana tanara si frumoasa care avea un mic nodul pe care puteam sa-l tratez pastrand sanul, insa ea voia extirparea totala a sanului, obligatoriu. Si i-am spus «Nu». Si-a venit cu sotul, le-am spus «Nu» amandurora si am mai spus ca eu nu o sa fac aceasta operatie si ca daca vor neaparat sa o faca, trebuie sa mearga la alt chirurg. Pana la urma, am operat-o, fara a-i extirpa sanul, am tratat boala foarte bine cu un rezultat estetic foarte bun – o mica taietura, cred ca de vreo patru centimetri, imperceptibila. Imi aduc aminte ca prima data cand am facut reconstructie la san, acum 15 ani, si-am pus o proteza, chiar si confrati de-ai mei aveau dubii in ceea ce priveste succesul unei asemenea interventii pentru ca multe dintre cadrele medicale spuneau ca e mai sigur daca extirpi totul si-atat, ca e periculos sa pui proteza mamara de silicon.

Plus ca mai exista mitul conform caruia silicoanele ar creste riscul de cancer.
Exact despre mentalitati gresite vorbesc si ma lovesc zi de zi de astfel de mentalitati in relatia cu pacinetii. In plus, factorul psihologic e foarte important si cred ca exista pentru fiecare pacient doctorul cu care se potriveste cel mai bine, cu care comunica cel mai bine. Uneori vin oamenii la consultatie cu trei-patru intrebari la care le raspund punctual, alteori vin cu pagini de intrebari inutile luate de pe internet, care in mare parte nu au legatura cu tratamentul bolii sau cu boala in sine. Internetul, dupa cum stiti, e un amestec extrem de eterogen; poti gasi diamante, dar si lucruri inexacte, incorecte, care de cele mai multe ori te pot conduce pe o pista gresita. Important e sa stii sa alegi informatia utila pentru tine.

Citisem despre dumneavoastra si nu vreau sa va flatez, ca sunteti cautat inclusiv de pacienti din afara tarii pentru interventii oncologice.
Intr-adevar vedem si pacienti din afara tarii si se intampla uneori sa aflam ca acolo, in tarile din care vin au fost tratati mai prost decat ar fi tratati oriunde in Romania.
Domnule profesor, dar la noi in tara, avem tot ce ne trebuie? De exemplu stiu ca radioterapia este esentiala in multe tipuri de cancer si inainte, si dupa operatie.
Nu e specialitatea mea si nu am date concrete sa va pun la dispozitie, dar e sigur ca numarul de aparate de radioterapie si al centrelor de radioterapie e insuficient.

Ceea ce, practic, va face munca mai grea.

Nu numai ca-mi face mie munca mai grea, dar pune un risc pe sanatatea si pe viata bolnavilor pentru ca, din pacate, uneori tratamentul prin radioterapie nu poate fi inlocuit cu altceva. Vorbeam de tratamentul conservator al cancerului mamar, cu pastrarea sanului. El nu poate fi eficient decat asociat cu radioterapia, pentru ca altfel, riscul de reaparitie a bolii e foarte-foarte mare. Este evident ca exista prea putine centre de radioterapie, e bine ca au aparut si centre private, dar e important sa mai apara astfel de centre de stat si private, care sa incerce sa micsoreze problema pe care o presupune radioterapie.