Interviu revista "Jurnal de Sanatate"

Societatea de Chirurgie a Sanului in colaborare cu Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila organizeaza in perioada 10 - 11 octombrie 2014 a doua editie a Conferintei Actualitati in Diagnosticul si Tratamentul Cancerului Mamar. Prima editie a conferintei Societatii de Chirurgie a Sanului a avut loc in perioada 8-9 noiembrie 2013 si s-a bucurat de participarea a peste 250 de medici de familie si medici specialisti care se ocupa cu diagnosticul si tratamentul cancerului de san. Organizatorii evenimentului care se va desfasura in perioada 10 – 11 octombrie 2014 la Bucuresti, Hotel Caro sunt:

  • Prof. Dr. Alexandru Blidaru, Presedinte al Societatii de Chirurgie a Sanului
  • Sef de Lucrari Dr. Cristian – Ioan Bordea, Vicepresedinte al Societatii de Chirurgie a Sanului
  • Anca Sert, Secretar al Societatii de Chirurgie a Sanului

La organizare au contribuit membri ai Societatii de Chirurgie a Sanului si tineri medici de la Institutul Oncologic Bucuresti: sef de Lucrari Dr. Silviu Voinea, Dr. Iulia Matei, Dr. Mihaela Radu, Dr. Ana Craciun, Dr. Mihai Plesca, Dr. Victor Paul Ianculescu.

Conferinta se bucura de participare internationala, prezentarile fiind sustinute de specialisti din Romania si din strainatate, care au ca principal domeniu de activitate diagnosticul si tratamentul cancerului mamar. Scopul acestei conferinte este de a contribui la imbunatatirea calitatii diagnosticului si tratamentului cancerului
mamar. In prima zi a conferintei se vor lua in discutie modalitati de diagnostic si tratament al cancerului mamar putin avansat, iar in cea de-a doua zi se va discuta despre cancerul mamar avansat. Tematica lucrarilor stiintifice se adreseaza atat medicilor de familie cat si specialistilor care se ocupa nemijlocit cu diagosticul si tratamentul cancerului mamar: imagistica medicala, chirurgie, ginecologie, endocrinologie, anatomopatologie, oncologie medicala, radioterapie, chirurgie plastica si reconstructiva.

Care este situatia actuala in cancerul mamar si in chirurgia sanului, in lume si in Romania (si aici avem in vedere posibilitati de investigare si diagnosticare; Eventuale dificultati, Tratamente, Metode de interventie, Materiale utilizate, Instrumentar).
Datele statistice in Romania in general si in ceea ce priveste cancerul mamar, sunt aproximative; din estimari stim ca anual sunt diagnosticate aproximativ 6.000 de cazuri de cancer mamar si, din pacate, aproximativ 4.000 de femei mor in fiecare an din cauza acestei afectiuni. Incidenta cancerului mamar creste peste tot in lume si Romania se inscrie in acest grafic de crestere. insa mortalitatea prin cancer mamar in tarile occidentale a inceput sa scada. in Romania, in schimb, mortalitatea urmeaza linia crescatoare a incidentei: mai multe cazuri depistate de la an la an si, din pacate, mai multe decese datorate acestei boli. Va intrebati probabil de ce la noi statistica e diferita fata de cea din tarile vest – europene? Pentru ca in Romania boala inca se depisteaza in stadii foarte avansate, pentru ca nu avem programe de screening, pentru ca multe paciente sunt atat de coplesite de un diagnostic de cancer incat refuza sau amana un tratament care le-ar salva viata, pentru ca multe paciente nu ajung la medic. Cauzele exacte ale cancerului mamar sunt necunoscute. stim ca exista zone cu o incidenta mai mare a cancerului mamar (Europa de Nord si America de Nord) si zone cu o incidenta redusa (Europa Mediteraneana, Asia). Factorii de risc cunoscuti sunt: inaintarea in varsta, sedentarismul, obezitatea, tratamente indelungate cu estrogen, absenta unei nasteri sau nasterea tarzie, absenta alaptarii, predispozitia genetica, fumatul, consumul de alcool. S-a observat ca emigrantele asiatice din Statele Unite incep sa aiba acelasi risc de cancer mamar ca populatia americana, ceea ce arata ca riscul de a face aceasta afectiune tine mult si de modul de viata.
Metodele de diagnostic sunt investigatiile imagistice (mamografie, ecografie, RMN, tomografie, PET – CT), analize de sange si punctia biopsie mamara, prin care se preleveazaa de la nivelul tumorii un fragment de tesut la care se face analiza histopatologica, imunohistochimica si chiar genomica.

Ce ne puteti spune despre tratamentul conservator in cancerul mamar. Care sunt indicatiile si riscurile?
Chirurgia cancerului mamar a evoluat semnificativ incepand cu mastectomia radicala descrisa de Bill Halsted in 1882, operatie care datorita tehnicii chirurgicale si a principiilor de radicalitate, asepsie si anestezie introduse de cel care a realizat- o in premiera, a reusit sa reduca semnificativ mortalitatea si morbiditatea cancerului de san. Caracterul mutilant al operatiei precum si rata mare a aparitiei limfedemului bratului (blocaj limfatic ce determina ingrosarea bratului de pe partea afectata) au determinat chirurgi ca Patey, Madden sau Chiricuta sa modifice tehnica, pe baza observatiilor ca pastrarea muschilor pectoral nu influenteaza controlul local al bolii si supravietuirea. Astfel, interventia descrisa de Halsted a fost inlocuita progresiv de mastectomia radical modificata. in prezent s-a ajuns la rezectii limitate in cancerul mamar si la interventii oncoplastice care imbina principiile de siguranta oncologica cu tehnici de chirurgie plastica in scopul obtinerii unor rezultate mai bune. Tratamentul conservator se adreseaza cazurilor putin avansate de cancer mamar. Un raport optim de volum si diametru intre tumora si san favorizeaza astfel de rezectii limitate. Obligatoriu, tratamentului conservator pentru cancer mamar trebuie sa i se asocieze radioterapia, fara de care riscul de recidiva este ridicat. Contraindicatiile sunt reprezentate de sarcina, multicentricitatea/multifocalitatea leziunii si situatiile in care nu se pot obtine margini de siguranta in excizia tumorii sau nu se poate efectua radioterapie postoperatorie. Avantajele tratamentului conservator constau in obtinerea unor rezultate care pastreaza statutul sanului de marca a feminitatii. Dezavantajele sunt asocierea radioterapiei, riscul de recidiva discret mai mare decat in cazul mastectomiei si necesitatea urmaririi sanului prin examen RMN, investigatie care presupune cost dar care ofera cele mai bune imagini in contextul chirurgical local.

Orizonturi si perspective in cancerul mamar si in chirurgia sanului…
Colaborarea specialistilor implicati in diagnosticul si tratamentul cancerului mamar: chirurg oncolog, chirurg plastician, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, medic imagist, medic de medicina generala – reprezinta un mare pas inainte si asigura cele mai bune rezultate pentru pacient. Prin aceasta abordare multidisciplinara a cancerului mamar a crescut rata de tratament chirurgical conservator, a scazut durata si toxicitatea indusa de chimioterapie si a scazut durata radioterapiei. Rolul chirurgului va creste in viitor si o expertiza chirurgicala moderna va presupune cunostinte extinse: pentru identificarea si localizarea leziunilor infraclinice, stabilirea diagnosticului de certitudine, indicatia chirurgicala, elaborarea prognosticului, indicatia de chimioterapie neoadjuvanta (inainte de interventia chirurgicala), abordarea cancerului mamar la varstnici, indicatia, momentul si tehnica reconstructiei mamare, consilierea pacientilor cu risc genetic crescut de cancer mamar pentru o interventie chirurgicala profilactica, optiunea prezervarii fertilitatii.

Ce se mai cerceteaza in acest domeniu in Romania si in lume?
Cercetarile actuale privesc toale aspectele referitoare la cancerul mamar: preventie, profilaxie, diagnostic, tratamernt, urmarire. S-au realizat si se realizeaza constant progrese atat in ceea ce priveste bazele moleculare si genetice ale cancerului mamar. Pe baza acestor cercetari se incearca introducerea si standardizarea unor terapii tintite, medicamente citotoxice care actioneaza impotriva unui mecanism molecular cunoscut, implicat in geneza sau progresia cancerului mamar (anticorpii monocclonari). De asemenea se studiaza intens modificarile genetice aparute in geneza cancerului, incercandu-se realizare de teste genetice care sa aprecieze riscul de aparitie a cancerului mamar la populatia cu risc inalt.

Ce considerati ca ar trebui sa se mai faca in Romania, pentru a ne apropia de tarile dezvoltate in acest domeniu, din punct de vedere logistic, institutional, legislativ etc.?
in primul rand ar trebui sa facem screening. Screening-ul reprezinta o examinare de masa, care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie asupra unui grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli. (dupa “to screen” – engl.: a cerne, a separa). Modalitatile de screening pentru cancerul mamar includ examinarea clinica a sanului, mamografia si autoexaminarea periodica a sanului. Ar trebui sa facem preventia acestei afectiuni; a preveni o anumita boala inseamna incercarea de a reduce expunerea la factorii de risc cunoscuti a fi implicate in aparitia acelei boli: fumat, sedentarism, expunere excesiva la soare, alti factori recunoscuti ca fiind favorizanti pentru aparitia cancerului. De ceva vreme se vorbeste despre tratamente medicamentoase in scop profilactic si, desigur, se pot face si interventii chirurgicale in scop profilactic – histerectomie pentru cancere din sfera genitala si mastectomie cu sau fara reconstructive pentru cancerele mamare. Se spune ca cine a facut o data cancer de san, are un risc mai mare de a face cancer si la celalalt san chiar in lipsa unor modificari de BRCA. Cu toate acestea, rata de aparitie a cancerului contro-lateral e mica, iar o mastectomie in scop profilactic presupune o interventie chirurgicala care implica riscuri si complicatii mai mari. Important pentru a ajunge la nivelul tarilor dezvoltate in privinta diagnosticului si tratamentului acestei boli este sa dispunem de metode de diagnostic imagistic, histopatologic, imunohistochimic de varf si cu un control riguros al calitatii. Degeaba faci mamografii de screening, daca aparatura medicala este depatita sau personalul medical nu este instruit. Ar trebui sa se puna accent pe imbunatatirea calitatii tratamentului care trebuie sa fie omogen; consider ca ar trebui infiintate centre care sa trateze comprehensiv cancerul dupa cele mai bune protocoale cunsocute la ora actuala.
Tratamentul este influentat de experienta echipei; este evident ca o echipa medicala care se ocupa exclusiv de o anumita patologie va trata mai bine pacientii cu respectiva afectiune. S-a dovedit ca numarul de cazuri tratate este factor de prognostic pentru respectivii pacienti.

Referindu-ne si la implicarea organelor abilitate ale statului, Programul de screening al Ministerului Sanatatii la momentul actual este multumitor?
Programele de depistare precoce a cancerului mamar sunt foarte eficiente in tarile in care ele sunt gandite si aplicate corespunzator si au ca efect depistarea acestei afectiuni devreme. Din pacate in Romania nu avem astfel de programe la nivel national si tocmai de aceea, rata de mortalitate datorata acestei afectiuni nu se inscrie in statisticile din tarile occidentale. Exista campanii de constientizare, cu accent pe preventie, se vorbeste despre insuficienta centrelor de radioterapie, absenta citostaticelor, reconstructia sanului (in urma evenimentelor mediatice). intr-o tara normala, toate aceste aspecte sunt parte din managementul acestei probleme si nu sunt doar subiecte de presa generate de lipsuri, interese sau evenimente mediatice. Chiar si asa, pot spune ca aceste campanii ajuta la constientizare si fac ca pacientele sa ajunga la medic. Educatia in ceea ce priveste preventia unei afectiuni este extrem de importanta si avem nevoie de educatie pentru a ne face viata mai usoara si mai frumoasa. Sta in puterea fiecaruia dintre noi sa mergem anual la control si sa nu asteptam sa ne „duca” boala la medic.

De ce considerati ca pacientii romani aleg sa mearga la tratament in afara tarii?
Pacientii se trateaza in strainatate pentru ca e bine sa aiba optiunea tratamentului aici sau in strainatate. Asa cum ai posibilitatea de a alege sa iti petreci vacanta aici sau orinde in lume, asa cum poti alege sa inveti aici sau oriunde in lume, de ce sa nu poti alege sa te tratezi aici sau orinde in lume? Sigur ca trebuie sa alegi bine si asa cum atunci cand pleci in vacanta, e bine sa te uiti pe tripadvisor sa vezi daca hotelul mult visat e si in realitate la fel de minunat ca in prezentare, la fel e bine sa te documentezi si in ceea ce priveste locul in care alegi sa te tratezi. E foarte greu sa spui unde iti gasesti fericirea si e la fel de greu sa spui unde iti gasesti sanatatea. E normal sa te informezi si sa citesti cat mai mult, e normal sa intrebi, dar depinde pe cine intrebi, e normal sa procesezi toate informatiile pe care le ai si sa iei cea mai buna decizie. Chirurgia cancerului mamar a fost reprezentata o perioada indelungata exclusiv de mastectomie. Mastectomia reprezinta o operatie mutilanta cu un impact psihologic foarte mare deoarece afecteaza un organ simbol al feminitatii. O posibilitate o reprezinta tratamentul conservator in care chirurgia este de mai mica amploare. Se extirpa numai partial sanul si rezultatele estetice postoperatorii sunt mai bune. Tratamentul conservator reprezinta o alternativa numai pentru cazurile mai putin avansate in care tumora mamara este mica si boala nu este extinsa la nivelul ganglionilor axilari. Numai in aceste cazuri acest tratament asigura aceleasi rezultate ca si mastectomia. O alta posibiliatate de tratament chirurgical este reconstructia sanului dupa mastectomie fapt ce amelioreaza calitatea vietii pacientelor. Reconstructia poate fi facuta imediat, in acelasi timp operator cu mastectomia sau ulterior, la un interval variabil de timp.
Reconstructia nu trebuie sa impieteze asupra calitatii tratamentului chirurgical si a tratamentelor ulterioare. Nu poate fi efectuata in toate cazurile, are numai anumite indicatii. Particularitatea esentiala a afectiunilor oncologice este reprezentata de necesitatea abordarii terapeutice multimodale, ceea ce implica colaborarea stransa a trei specialitati: chirurgia, radioterapia si oncologia medicala. Acest lucru poate fi facut in conditii optime in centre specializate. Fiind un centru dedicat tratamentului cancerului, la Institutul Oncologic “Prof.Dr.Alexandru Trestioreanu” Bucuresti (IOB) sunt abordate toate modalitatile terapeutice: interventii chirurgicale, chimioterapie, radioterapie, tratament hormonal, imunoterapie.

Cum considerati ca putem opri exodul medicilor care se orienteaza catre ale tari? Pot fi motivati pentru a ramane in tara?
Sunt seful sectiei Chirurgie oncologica II din cadrul Institutului Oncologic Bucuresti si pot sa vaspun ca avem o echipa de tineri medici implicati, profesionisti, care invata si practica in fiecare zi chirurgie la cel mai inalt nivel. Pe de alta parte, e normal ca medicii tineri, ca si pacientii de altfel, sa caute sa mearga unde e mai bine. E normal sa iti doresti sa locuiesti la Paris sau la Milano mai ales daca poti profesa medicina acolo, e normal sa iti doresti sa traiesti intr-o tara cu un sistem de sanatate mai bun, mai coerent, mai bine organizat in care de multe ori, culmea, muncesti mai putin decat la noi sau in conditii mult mai bune si unde esti rasplatit mai bine decat aici si esti mai putin hulit decat ai fi aici. Atitudinea fata de medici in Romania penduleaza intre inger ssi demon; categorizam medicii transant – fie sunt cei mai buni, adevarati Dumnezei pe pamant, fie medicii sunt indolenti, neprofesionisti s.a.m.d. Ar fi foarte bine sa fie o normalitate, desigur e frumos sa fii laudat dar e ingrozitor ca uneori aceeasi oameni care in spital iti multumesc, in discutiile „private” din transportul in comun au o alta atitudine si o cu totul alta parere. Pentru a opri plecarea medicilor tineri, ar trebui sa facem ca medicina pe care o desfasoara in Romania sa se apropie de normalitate. Sa fie platiti astfel incat sa traiasca pe picioarele lor, nu ajutati de parinti sau de pacienti pentru ca altfel e imposibil, in spitale sa nu fie lipsurile acestea ingrozitoare, astfel incat ei sa isi poata face meseria la standarde corecte, sa invete tehnici noi pe care sa le aplice, sa fie bucurosi ca fac aceste
lucruri pentru ei, dar mai ales pentru pacienti, sa stie ca ei le dau o sansa reala pacientilor care vin sa se trateze la ei.

Care sunt principalele dificultati cu care se confrunta in Romania un medic chirurg?
Dificultatile particulare cu care se confrunta un chirurg in Romania sunt legate de insuficienta finantare a unitatilor medicale publice. Sistemul de sanatate romanesc e incoerent; probabil ca sunt putini bani daca ne uitam la procentul din PIB alocat sanatatii insa, raportandu-ma la cifrele absolute, e clar ca exista pierderi foarte mari in sistem. Poate daca acesti bani putini ar fi gestionati mai chibzuit si mai in folosul pacientului, lucrurile ar sta altfel.

Care sunt proiectele in care sunteti implicat in prezent si ce alte obiective intentionati sa demarati in viitor in domeniul in care activati?
Ma preocupa chirurgia oncoplastica in idea de a extinde indicatiile tratamentului conservator, ma preocupa tehnica ganglionului santinela pentru cancerul mamar si melanomul malign precum si extinderea acestei proceduri si la alte localizari de exemplu cancere din sfera ginecologica, dar si implementarea programelor de reconstructive mamara cu proteze decontate de Casa de Asigurari, iar noi la Institutul Oncologic Bucuresti, facem operatii de reconstructie mamara imediata de peste 15 ani. Ma implic in orientarea si educarea tinerilor, cresterea lor profesionala si le spun mereu ca limitele dezvoltarii lor sunt date doar de propriile limite.

Pe de o parte, din cauza stilului de viata, incidenta morbiditatii, a imbolnavirii de cancer creste. Pe de alta parte, stiinta, medicina, tehnicile de tratament evolueaza si ele. in aceste conditii, per ansamblu, credeti ca mortalitatea prin cancer va creste sau va scadea?
Consider ca incidenta cancerului va creste insa mortalitatea va scadea in tarile avansate datorita implementarii unor metode de screening eficiente, depistarii precoce si faptului ca tratamentul acestei boli se va face in stadii incipiente. Pe de alta parte, datorita evolutiei tehnicilor de tratament si pentru alte afectiuni, speranta de viata creste si atunci poate creste si proportia incidenta / mortalitate datorata cancerului.